剖宫产、骨科手术、抢救插管,武汉一线专家一次分享多个精彩病例

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发布时间:2020-03-17 11:12


新冠疫情发展至今,已进入疫情后期。为进一步满足众多一线麻醉科医生对于新型冠状病毒肺炎(COVID-19)的认知局限问题,2020年3月14日晚,宜昌人福药业与vision麻醉眼界订阅号共同主办线上学术会议,集结武汉市四家医院的智慧,以病例荟萃的形式为大家展示气管插管预案、麻醉管理、流程控制、科室管理等多方面经验。


本次线上学术会议特邀上海交通大学医学院附属仁济医院俞卫锋教授担任主席,与此同时,出席本次会议的重磅嘉宾还有武汉大学人民医院夏中元教授、华中科技大学同济医学院附属协和医院陈向东教授、华中科技大学同济医学院附属同济医院罗爱林教授、武汉大学中南医院张宗泽教授、武汉大学人民医院孟庆涛教授、武汉大学中南医院罗琼医生。(排名不分先后)


讲者:夏中元教授孟庆涛教授
讲题:妊娠合并COVID-19产妇全麻剖宫一例


夏中元教授

孟庆涛教授

病例摘要

产妇,29岁,身高162cm,体重80kg


因“停经38+4周,腹痛6小时余”急诊入院


当日外院CT示:“双肺磨玻璃影,病毒性肺炎可能”。入院后因“胎儿宫内窘迫”拟急诊行“子宫下段剖宫产术”。


经手麻系统查看病例,流行病学病史:武汉居民,但无明显的确诊或疑似COVID-19患者接触史。


CT示:双肺多发斑片状磨玻璃影,考虑病毒性肺炎。


体格检查:血压102/63mmHg,呼吸20次/分,脉搏93次/分,体温36.8℃;无发热,双肺未闻及干湿啰音,心脏听诊无异常,腹平软,无压痛及无反跳痛

麻醉管理

麻醉诱导和维持:采用七氟醚潮气量法吸入诱导,产妇入睡后静注琥珀胆碱160mg+瑞芬太尼80μg,可视喉镜下行气管插管术,机控呼吸,吸入麻醉维持;


手术过程:手术开始10分钟后,产一活男婴,Apgar评分7-9-9分;断脐后,静注顺苯阿曲库铵10mg+舒芬太尼20μg+丙泊酚泵注;术毕,深镇静状态下密闭吸引器清理呼吸道,产妇自主呼吸恢复,清醒拔管后产妇安返病房。

术后管理

术后检查:术后第2日,产妇COVID-19核酸检测显示阳性确诊。 


术后转归:产妇术后治疗第5日,COVID-19核酸转阴;术后第8、10日复查核酸,均为阴性;胸部CT提示:病毒性肺炎治疗后改变;产妇于术后第12天出院,继续隔离14天。


Q:

疫情期间遇到类似病例,如何完善术前准备?


A:

以上病例警示疫情早期手术室医务人员对处于潜伏期或疑似的病例认识不足时,应升级防护措施;同时也应注意不能过于强调病原学检查或排查,以免延误患者病情。对于疑似诊断,若符合流行病史+临床症状或CT/血象特征,防护措施应升级为“高度疑似”病例;对于临床诊断,若符合流行病学史+临床症状+CT/血象特征,防护措施应升级为“确诊病例”;对于确诊诊断,若符合流行病学史+临床症状+ CT/血象+病原学特征,应按照确诊病例实施防护。

Q:

麻醉方式选择与安全原则是什么?


A:

麻醉选择和安全防护应做到以下几方面:①流程:也是重点所在,应严格遵守麻醉流程、操作流程、人员进出流程、消毒流程,强化全流程管理和整体意识,降低感染概率;②麻醉:处理病原学尚未确诊患者时,应结合临床诊断,减少医护感染,尽量实施非全身麻醉;③操作:应让技术熟练者进行麻醉操作,充分利用可视化技术,尽量缩短插管时间,提高成功率;④管理:术前应充分准备相关设施和药品,提前做好预防及预处理。

Q:

手术室医护如何做好自我防护?


A:

新冠病毒已被证实可经过呼吸道飞沫传播、气溶胶传播,以密切接触传播为主,具有较强的传染性,潜伏期亦有传染性,且人群普遍易感。目前为止,已有3,000名医务人员感染,其中数十人牺牲,不由得发人深思。医务人员感染背后的原因无非有几下几点:①疫情初期,由于疾病认识不足,防护不到位,医务人员几近处于“裸奔”状态;②第二阶段,防护装备数量不足、差别各异,不得已降低防护措施级别;③第三阶段,仅仅强调物理隔离,忽视行为隔离重要性,未将防护流程及细节落实到位。因而,警示麻醉科手术室工作人员应做好相关防护流程、环节和细节。

Q:

麻醉科医生如何做好自我防护?


A:

麻醉科手术室是医院工作的重要枢纽,新型冠状病毒肺炎时期这里的防控是医务人员防护重要一环,应注意以下细节问题:①防护区域严格划分,并设专人敦促;②术前流程规范化,流程化患者方面,采取全程密闭转运患者,查看电子病历、电话联系术前方式,患者进出手术室走固定路线。医护人员方面,设内、外医护小组,明确职责,避免跨区;③手术室医护个人防护应重视培训,强调细节,设监督员监督流程,可使用正压防护头套防止气溶胶传播,使用镇静催眠+肌松剂进行充分肌松后气管插管,以避免呛咳引起气溶胶传播;④术间管理:采用电子化手麻系统,减少电刀和超声刀使用,防止气溶胶产生,落实手卫生、气密性等环节;⑤麻醉机消毒:手术结束后,离开负压手术间前启动麻醉机消毒系统;⑥负压手术间终末处理流程:物体表面采用2mg/ml含氯消毒液抹布擦拭,30分钟后再用清水擦拭。空气消毒应在清洁手术间后继续运转负压层流30分钟,关闭净化系统,用3%过氧化氢超低容量喷雾熏蒸,密闭2小时后再开启负压通气。


讲者:罗爱林教授
讲题:COVID-19肥胖产妇剖宫产麻醉管理


罗爱林教授

病例摘要

孕产妇,93kg,158cm,体重指数(BMI)37.7kg/m2


入手术室体征:心率74次/分,血压103/76mmHg,血氧饱和度96%,呼吸22次/分,体温36.8℃

麻醉管理

当值麻醉科医生为该肥胖产妇选择的麻醉方式是腰硬联合麻醉。麻醉管理过程中遇到的问题及解决措施如下:①腰硬联合麻醉操作完成后发现外周静脉通路堵塞,多次尝试失败,使用超声引导下外周静脉(头静脉)才穿刺成功;②椎管内麻醉传统定位措施失败,采用超声引导下定位,L3~4间隙穿刺才成功,在蛛网膜下腔注射麻醉药物2.2ml(0.75%罗哌卡因2ml+舒芬太尼10μg+50%葡萄糖0.3ml+脑脊液稀释至3ml),硬膜外导管置入顺利。

麻醉效果

蛛网膜下腔麻醉实施后,产妇针刺痛觉小时平面在T6水平,麻醉效果好。心率64次/分,血压91/58mmHg,血氧饱和度94%。麻醉科医生看到产妇血压略有下降,立即评估产妇意识,确认产妇意识清楚后继续手术,快速娩出胎儿;同时调节体位(左倾、下肢抬高),补液、肌注麻黄碱及阿托品,同时在静脉注射去氧肾上腺素,提升血压。

处理结局

产妇心率72次/分,血压98/63mmHg,血氧饱和度97%;低血压时间约5分钟,无明显神经系统症状。新生儿Apgar评分8~9分,术后随访无神经系统不良表现。

麻醉药物选择经验

华中科技大学同济医学院附属同济医院常规腰硬联合麻醉有以下两种药物选择经验:①蛛网膜下腔麻醉:重比重布比卡因10mg,酌情增减;②硬膜外麻醉:利多卡因或罗哌卡因。在上述病例中选择蛛网膜下腔麻醉,使用罗哌卡因+舒芬太尼,具有循环更稳定的特点,可延长麻醉药镇痛时间且使得患者早期能配合恢复体位。

Q:

三级防护下的麻醉面临哪些挑战,如何应对?


A:

根据防护标准,对疑似或确诊COVID-19患者,医护人员应采取三级防护措施,但三级防护措施本身给医护工作者的工作带来巨大阻碍。如护目镜起雾,影响视野及能见度,戴多层手套影响触觉,操作不灵活等。因而,针对三级防护措施下的相关操作培训是有必要的。

Q:

肥胖产妇麻醉方案怎样更具可控性?


A:

肥胖产妇给麻醉科医生的麻醉操作带来困难,包括椎管内定位及穿刺困难、体位摆放、全麻困难气道管理等。因而,针对肥胖产妇,超声定位下穿刺具有巨大可行性及价值。同时,对于产科麻醉,在无椎管内麻醉禁忌情况下,应首选椎管内麻醉。

Q:

COVID-19患者椎管内麻醉会引起病毒脑脊液播散么?


A:

SARS流行期间,有关于椎管内麻醉可导致SARS病毒脑脊液播散的报道。然而,对于COVID-19是否会因椎管内操作导致脑脊液传播尚未可知,仍待探讨。

Q:

疫情下推广围术期超声应用的价值及可行性?


A:

肥胖产妇外周静脉穿刺失败时,除了采取超声引导下外周静脉穿刺外,还可采取置入中心静脉导管。部分研究显示,肥胖患者中心静脉导管穿刺成功率低,并发症高,但超声引导可提高病态肥胖患者中心静脉导管穿刺成功率,降低并发症发生率。但超声应用同时增加的防护和消毒困难也需注意。


讲者:张宗泽教授、罗琼医生
讲题:COVID-19患者股骨骨折闭合复位内固定术麻醉分享


张宗泽教授

罗琼医生

COVID-19患者手术的麻醉评估,主要考虑其是否合并并发症、肺炎的严重程度等病情,选择合适的麻醉方式和监测手段,遵守以最小人员损害和最少消耗原则。在本例手术中,麻醉医生采取三级防护措施,其他医护人员采取二级防护措施。

病例摘要

患者,女,79岁,40kg,无发热,未吸氧状态SpO2 95%,心功能Ⅱ级,ASA Ⅲ级


诊断:左股骨转子间骨折;高血压;COVID-19


拟行:左侧股骨骨折闭合复位内固定术


既往史:高血压、冠心病史;日常口服氨氯地平、美托洛尔片,骨折后开始每日口服利伐沙班10mg,手术当日未停药。


心电图示:窦性心律、部分导联T波改变


CT示:双肺可见多发斑片状磨玻璃密度影及条索状密度影,以胸膜下显著;双侧胸膜不厚,双侧胸腔未见积液征象,纵膈未见肿大淋巴结。与开始接受COVID-19治疗时的肺部CT征象比较无明显变化。


凝血功能:PT:14.4秒,INR:1.32,PTTA:73%,APTT:38.1秒,FIB-C:573 mg/dL,DD:>3500 ng/mL,DD2:5170ng/mL;


血常规:白细胞14.68×109/L,红细胞3.19×1012/L,血红蛋白103g/L,血小板253.00×109/L,中性粒细胞百分比92.10%,淋巴细胞百分比4.10%,单核细胞百分比3.50%,嗜酸细胞百分比0.10%,嗜碱细胞百分比0.20%,中性粒细胞绝对值13.52×109/L,淋巴细胞绝对值0.60×109/L。


核酸检测:咽拭子新型冠状病毒核酸检测在术前复查首次转为阴性。

麻醉方式

针对患者正在接受抗凝治疗,凝血功能异常,不考虑椎管内麻醉及神经阻滞麻醉,选择全凭静脉麻醉,选用手持式一次性可视喉镜气管插管。考虑手术出血量少,不进行动静脉穿刺操作。与患者家属充分沟通手术风险。为减少暴露,由经验丰富的麻醉科医生(采取三级防护)一人进入房间,助手在感染区外协助电子信息记录及手写麻醉单工作。

麻醉准备

准备好快速起效的静脉麻醉药物;在呼吸机进气和出气口安置呼吸过滤器,在面罩和螺纹管之间安置人工鼻,准备好呼吸回路;准备好密闭式吸引器。

麻醉过程

静脉给药前,充分给氧去氮。将APL阀设置为“0”,面罩与患者面部尽量贴紧,氧流量5L/min。


麻醉诱导:纳美芬10μg+咪唑安定2mg+舒芬太尼25μg+依托咪酯10mg+罗库溴铵40mg,快速顺序给药;麻醉诱导阶段呼吸机始终处于自主通气模式(SPONT),给药60秒后,在30秒内完成气管插管。接呼吸机及密闭式吸痰管,选择小潮气量6ml/kg机控呼吸。插管后即刻SpO2 88%。


麻醉维持:丙泊酚3mg/kg/h+瑞芬太尼0.15μg/kg/min+右美托咪定0.3μg /kg/h,术中根据生命体征调整麻醉深度。

术后情况

手术结束前30分钟左右停右美托咪定,10分钟停丙泊酚,5分钟停瑞芬太尼,停药后改呼吸机为同步间歇指令通气模式(SIMV),手术结束后5分钟左右发现患者有自主呼吸,迅速改呼吸机为SPONT模式。


呼唤患者可睁眼后,肌力、呼吸恢复后,迅速拔管,拔管时用生理盐水浸湿的纱布包住口鼻。拔管后帮患者佩戴好医用外科口罩,外加面罩给氧。观察30分钟后,患者肌力、呼吸恢复良好,镇静评分(RASS)0分,疼痛评分(VAS)0分,送出手术室。转入ICU隔离病房的交接情况:生命体征平稳、鼻导管吸氧后SpO2 99%,双肺呼吸音清晰,术中失血量100ml,术中输入晶体液500ml、胶体液500ml,未留置尿管。患者1天后从ICU转入专科隔离病房。


讲者:陈向东教授
讲题:麻醉科医生参与抗疫多学科合作及疫情后期工作安排思考


陈向东教授

抗疫期间的多学科合作

疫情发生以来,全民抗疫。这是一场由政府主导、全民参与、多层面、多领域、多专业医生混合作战的战役,在这场战役中,医务人员多省市、多医院、多学科合作精神在此次战役中体现得淋漓尽致!华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科与各外科、产科合作完成了200多例急诊手术和亚急诊手术(其中有一定比例的确诊和疑似COVID-19患者),急诊插管抢救20多次;与感染科、呼吸科和其他学科医生在本部、肿瘤中心隔离病房完成了100多例新冠肺炎病人的救治;与来自全国15个医疗团队、1,500多人的多学科团队合作参与了17个重症病房、1,000多例COVID-19患者的有创通气的建立以及部分重症病房患者的管理救治,包括气管插管、吸痰、肺部灌洗、中心静脉通道、动脉通道建立与监测以及治疗等。


急诊手术的多学科合作经历告诉我们:①急诊手术应做好分层、分诊、流程管理;②急诊应集中多学科力量尽收尽治,不能成为另一个生命失去的阵地;③手术室的感染防控不能放松,因为手术室很容易成为交叉感染场所。

重症隔离病房救治病例分享

病例摘要


患者,女,82岁


主诉:突发意识障碍


现病史:患者意识障碍三天,已确诊COVID-19;高血压病史3年,脑梗病史3年伴行走障碍,糖尿病史10余年;目前处于浅昏迷状态


血常规:白细胞15.92g/L,血红蛋白112g/L,血小板118g/L,中性粒细胞计数4.48×109/L,淋巴细胞计数0.7×109/L,淋巴细胞百分比15.1%


初步诊断:COVID-19;浅昏迷;脑梗伴后遗症;高血压;糖尿病


一般情况:患者意识障碍,血压146/81mmHg,心率123次/分,呼吸26次/分,6L/min鼻导管吸氧下血氧饱和度90%。


麻醉救治


麻醉科医生在三级防护下进入重症病房行急救插管、有创通气。


麻醉诱导使用丙泊酚50mg+罗库溴铵50mg+芬太尼0.1mg;患者插管后血压85/57 mmHg,心率124次/分,SPO2 90%,氧合改善不明显。应用血管活性药物甲氧明,同时给予密闭性吸痰装置吸痰处理,血氧饱和度达98%。


住院期间由麻醉科医生负责该患者。给予患者抗感染、抗病毒、免疫调节、降颅压、营养神经等治疗措施,插管当天中心静脉导管置入,治疗过程中多次纤支镜吸痰。患者肺部情况逐渐改善,逐渐减少镇静药物使用后患者清醒,生命体征平稳。4天后,拔除气管导管,改用35%氧浓度,50L/min鼻导管给养,氧饱和度100%,血压133/75 mmHg。患者情况好转,等待复查核酸检测后出院。


重症隔离病房多学科合作与思考


在重症隔离病房多学科管理中,麻醉科医生应明确、落实肺保护性通气策略、有创通气拔管指征,做到重症COVID-19患者个体化的氧供需调节。

疫情后期工作内容

疫情后期麻醉科的工作同样艰巨,需要兼顾做好临床工作,保证医疗质量。同时,也应做好医务人员的感染防控和克服人员调动和短缺问题。根据相关文件要求,应对医务人员至少展开一次全员培训,内容包括有关政策要求、COVID-19诊疗和院感防控等知识;至少组织一次应急演练,以保证日常诊疗服务的正常进行;要组建一支经过培训的感控督导队伍,负责院内主要诊疗场所的院感防控工作监督指导。


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总结发言

俞卫锋教授:此次疫情,给麻醉科医生的院感防控工作提出了深入思考的空间:①我们应始终强调防护与流程规范;②完善术前检查与评估,如病原学检查未确诊,应根据患者的临床症状、CT检查等辅助诊断,完善基础疾病评估,及时救治患者;③减少人员消耗与资源消耗,切断传播途径;④精准有效的麻醉管理,落实到细节之处;⑤麻醉科医生应积极参与多学科合作,发挥学科优势,做好自身工作,成为救治工作的重要一环。


(本平台与vision麻醉眼界同步发布)

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