早读 | 遇到急诊房颤怎么办,本文说全了!

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发布时间:2020-03-11 11:15

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目前我国房颤患者超千万,而随着人口老龄化的趋势,房颤的发病率更会逐步增长,房颤的三大危害包括:症状影响生活质量,包括心悸、呼吸困难、心绞痛等;心功能不全——心衰;栓塞,以脑卒中为主。其中,房颤患者中风风险比普通人高出5倍,是其致残、致死的主要原因。

房颤的基本概念

房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。心电图表现为P 波消失,代之以大小、形态、方向不规则的f波,频率350-600次/分,RR 间期绝对不规则。

心房因无序电活动而失去有效收缩,且房室结对快速心房激动呈现递减传导,造成极不规则心室律以及快速或缓慢心室率,导致心脏泵血功能下降,心房内附壁血栓形成。


房颤的分类

1. 阵发性房颤:

发作后可以 7 d 内能够自行终止的房颤,发作频率不固定。(一般为48小时,超过48小时自我转复的发生率很低,此时需考虑抗凝)

2. 持续性房颤:

持续时间超过 7 d 的房颤。

3. 长程持续性房颤:

持续时间超过12个月的房颤。

4. 永久性房颤:

患者已经适应房颤的存在,且与医生共同决定放弃恢复或维持窦性心律的一种房颤类型,此时心室率控制不再是治疗目标,这是一种状态而不是房颤自身的病理生理特征。

5. 首诊房颤(初发)

首次发现的房颤,不论其是否首次发作、有无症状、是何种类型、持续多长时间、有无并发症等。


房颤的治疗


房颤的急诊处理流程

1心室率控制

关于心室率控制的标准不同年龄有所不同,一般认为静息状态下60-80次/分,活动后90-115次/分是合适的。房颤的急诊心室率控制首先要考虑患者的心功能,根据LVEF值选择恰当的药物。


房颤急性发作时控制快速心室率,一般需使用经静脉的药物,因其起效快、作用肯定。药物主要包括4 大类:β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、洋地黄类和胺碘酮。

①如在房颤伴心室率过快时,产生明显症状,应首先控制心室率,减轻症状(Ⅰ,B),然后再考虑其他治疗策略及时机。

②药物选择:无心功能不良者可选用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(Ⅰ,B);合并心衰者可选用洋地黄制剂(Ⅰ,B)

③急性房颤发作时心室率控制目标:尽量将心室率控制在生理(可承受的)范围内(Ⅰ,B);

④合并器质性心脏病、心功能不良或心肌梗死时可选择静脉注射胺碘酮(Ⅱa ,C)

心室率控制的指南推荐(2016ESC房颤管理指南)


注:1. β受体阻滞剂禁用于哮喘发作期和喘息性支气管炎发作期的房颤患者,慎用于合并COPD者,这类患者可选择使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。

2. 非二氢吡啶类钙离子拮抗剂禁用于合并心脏收缩功能不良的患者。



2复律

1. 电复律:

对于导致血流动力学不稳定的紧急情况下,应考虑电复律,如低血压、休克、急性左心衰、心绞痛加重等。

2. 药物复律:

目前,对急诊房颤选择复律的适应证尚无充分的循证医学证据。

①对首发房颤,或既往阵发性房颤发作持续时间较短(<24 h)的房颤患者,因房颤发作大多可能在24 h内自行转复为窦律,可暂不转复,仅控制心室率,注意观察,等待房颤自行转复(Ⅱa)

②既往房颤发作持续时间较长(≥48 h),本次房颤发作持续时间<48 h者,如无复律禁忌证,应考虑积极复律,并同时行抗凝治疗;

③对于阵发性房颤发作持续时间≥48 h,或房颤发作持续时间不明的患者:可考虑在有效抗凝治疗3周(Ⅰ,B)或TEE检查排除心房血栓(Ⅱa,B)后进行复律;

④持续性房颤加重期主要考虑抗凝治疗和控制心室率,然后根据房颤持续时间、心房大小、有无心房血栓和患者意愿决定转复窦律还是控制心室率;

⑤对于预激综合征合并房颤快心室率反应患者禁用β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂,应选择静脉使用普罗帕酮复律或电复律(Ⅰ,C);

⑥复律可采用药物或直流电复律;

⑦复律药物的选择:无器质性心脏病患者,可选用普罗帕酮(Ⅰ,A)、伊布利特(Ⅰ,A)或胺碘酮(Ⅱa,A)转复房颤,有器质性心脏病或心功能不良时,可应用胺碘酮转复房颤(Ⅱa,A)。对急性房颤复律不成功者,应控制心室率,减轻症状。

注:建议给予Vaughan Williams Class IC类药物前30 min联合给予β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂


房颤复律建议(2016 ESC房颤管理指南)


计划复律患者的卒中预防


3抗凝

①对于阵发性房颤发作持续时间≥48 h,或房颤发作持续时间不明的患者:可选择有效抗凝治疗3周后,或在抗凝治疗同时TEE检查排除心房血栓后再进行复律,复律后继续抗凝至少4周(Ⅰ,B)。

②房颤转复后CHA2DS2-VASc评分≥2者,需长期口服抗凝剂治疗(Ⅰ,C)

③对于阵发性房颤发作持续时间<48h的患者:如果平时房颤发作持续时间<24 h,仅需控制心室率,暂不需转复和抗凝;如果平时发作持续时间较长(≥48 h),或首发房颤,或持续性房颤加重期,应尽早(在48 h内)使用低分子量肝素或普通肝素,也可给予NOAC进行抗凝治疗(Ⅱa ,C),并尽早(在48 h内)复律。


房颤合并急症处理

如上述,如出现血流不稳定的情况,且房颤不超过48h,应在充分告知患者及家属的条件下,行电复律。


1房颤合并急性心梗

如患者血流动力学稳定,可进一步评估,药物首选β受体阻滞剂控制房颤,针对急性心梗行血运重建(急诊PCI)

术后抗凝用药:术后抗凝应用双联抗血小板+新型口服抗凝药(NOAC)或华法林1-3个月,之后停用阿司匹林(预防出血风险)。


2房颤合并急性左心衰

房颤发作超过48小时的患者,可静脉注射洋地黄,如心率减慢不明显可应用静脉注射胺碘酮处理,不建议应用β受体阻滞剂。


3房颤合并血栓栓塞

最常见的脑梗塞,其他部位常见下肢动脉栓塞,应用血管造影确定血管部位,与专科医生协商后行取栓术等,脑梗后的抗凝治疗建议与神经内科医生协商。


总结

    遇到房颤患者首先关注房颤发生时间,48小时为关键点,房颤超过48-72小时有血栓发生风险,所以超过48小时的房颤应关注是否已经规范抗凝3周以上;

    注意是否有血流动力学不稳定的情况,紧急情况下首先要维持患者的生命体征,血流不稳定者考虑电复律;

    心室率和节律控制仍然要个体化处理;

    节律控制的药物选择,安全性胜过有效性。


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说明:

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