病例丨长途飞行+晕厥,不止肺栓塞这么简单

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发布时间:2020-03-08 13:41


大家都知道,长途飞行、久坐不动的人,更容易出现下肢静脉血栓或肺栓塞,有的人甚至因突发肺栓塞而险丢命。近日,《美国医学会杂志·心脏病学子刊》(JAMA Cardiology)刊登了一则长途飞行之后发生晕厥、肺栓塞的案例。不过,这则案例更是有些特殊之处,让我们一起来看看怎么回事。

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病例概况

病史

患者,女性,58岁,因晕厥发作被送入急诊科,无其他病史。6周前,患者在一次长途飞行之后感到左小腿紧胀,伴有疼痛,之后感觉气短,持续1周,这次因晕厥事件而紧急入院。

 

入院查体

患者焦虑不安,体温36.8°C,心率102次/分,血压128/66 mmHg,呼吸20次/分,脉冲血氧饱和度98%。心肺听诊正常。

 

实验室检查

肌钙蛋白0.07 ng/mL,D-二聚体大于2000 μg/mL。

 

心电图

窦性心动过速,其他正常。


胸部CT扫描

CT扫描发现双肺多个大面积肺栓塞(图A),室间隔向左室偏移。


图A. 胸部CT扫描显示双侧肺栓塞。

超声心动图

超声心动图显示心脏一个大的活动性血栓,从右房延伸到右室;还有一个血凝块位于左房和左室,似乎来自房间隔,提示存在缺损(图B)。


图B. 经胸超声心动图显示双心房血栓。

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诊断

肺栓塞,卵圆孔未闭,反常栓塞。


下一步怎么办?
A. 开始静脉内普通肝素治疗
B. 转介入放射科行导管溶栓治疗
C. 转心胸外科行外科取栓术

D. 给予全身溶栓治疗,转入重症监护室


参考答案

转心胸外科行外科取栓术


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患者治疗及预后


该患者在体外循环支持下行急诊外科取栓术。行右房切开术,去除一个长达9 cm、穿过未闭卵圆孔的血凝块。之后闭合卵圆孔,向肺动脉内注射组织型纤溶酶原激活剂三次。


患者术后不能脱离体外循环支持,转至重症监护室,行静脉动脉体外膜肺氧合治疗。她在重症监护室住了较长时间,后来终于出院回家,心脏功能恢复正常,计划终生抗凝治疗。


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治疗策略分析


肺栓塞是静脉血栓栓塞症的一种表现形式,是容易被大家忽视的“沉默杀手”。根据严重程度,可以将肺栓塞分为大面积肺栓塞(引起血流动力学异常)、次大面积肺栓塞(引起右室功能障碍)、非大面积或低危肺栓塞。肺栓塞患者的死亡率变化很大,大面积肺栓塞者的90天死亡风险高达58.3%,而低危肺栓塞者的死亡风险不到2%。


提示肺栓塞预后较差的临床特征包括肌钙蛋白或钠尿肽水平升高、CT扫描示室间隔向左偏移或右室扩大、超声心动图示右室功能障碍。本例患者同时具备以上特征。


肺栓塞的严重程度不同,治疗方法也有变化。推荐所有急性肺栓塞患者采用普通肝素(选项A)、低分子量肝素或直接口服抗凝药进行治疗性抗凝,抗凝没有绝对禁忌证。


大面积、次大面积肺栓塞患者的治疗更为复杂。对于大面积或高危肺栓塞,如本例患者,如果出血风险较低,AHA建议溶栓治疗(选项D)。如果患者禁忌溶栓或溶栓后情况不稳定,则不管采用导管溶栓(选项B)还是外科取栓(选项C),都是合理的选择。


卵圆孔未闭很常见,在一般人群中发生率可达25%~30%,在隐源性卒中患者中检出率更是高达39%。卵圆孔未闭的患者,存在静脉-动脉交通,为反常栓塞提供了潜在的通道。反常栓塞的真实发生率很难评估,有多例肺栓塞合并卵圆孔未闭的病例报告,提示存在反常栓塞。如何管理这样的患者,是一大难题,需要专科医生会诊,通常采用外科或导管溶栓的方法治疗。外科取栓术得到AHA的推荐,用于大面积肺栓塞和反常栓塞患者。

 

来源
MonicaM. Parks. Syncope in a Woman Returning From a Long Flight. JAMA Cardiology, Published online February 19, 2020.